Centro Especializado Dr. RaIael Hernindez, Chiriquí. Panamá
Recibido 27 de noviembre 2024; aceptado 9 de diciembre 20
Disponible en internet el 31 de enero 2025
Palabras Clave: Tuberculosis meníngea, Meningoencefalitis, genXpert, Convulsiones, Bacilo de Calmette-Guérin.
Key Words: Meningeal tuberculosis, Meningoencephalitis, genXpert, Seizures, Calmette-Guérin Bacillus.
RESUMEN
Se trata de paciente femenina de 32 años sin antecedentes personales patólogicos con excepción de puerperio fisiológico tardío, con historia de aproximadamente 3 días de evolución con malestar general, fiebre no cuantificada y cefalea de intensidad in crescendo hasta presentar deterioro del estado de alerta y tres episodios convulsivos por lo que fue referida del Hospital General del Oriente chiricano al Hospital Regional Rafael Hernández. En el examen físico presentó notable rigidez nucal con ausencia de otros signos meníngeos y Glasgow 10/15. Ante la sospecha de cuadro de meningitis aguda se realizó punción lumbar cuyo resultado mostró pleocitosis con predominio de mononucleares, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, consistente con meningitis tuberculosa. En 2 pruebas moleculares (genXpert) se corroboró la presencia del Mycobacterium Tuberculosis. En este caso se planteó el diagnóstico diferencial con la carcinomatosis leptomeníngea por un melanoma. La paciente es HIV negativo y previamente inmunizada con la vacuna de BCG.
ABSTRACT
This is a 32-year-old female patient with no significant medical history, except for late physiological puerperium. She presented with a threeday history of general malaise, unquantified fever, and progressively worsening headache, eventually leading to decreased alertness and three convulsive episodes. As a result, she was referred from the general Hospital of Eastern Chiriquí to the Rafael Hernández Regional Hospital. Physical examination revealed marked nuchal rigidity with no other meningeal signs and a Glasgow Coma Scale score of 10/15. Suspecting acute meningitis, a lumbar puncture was performed, revealing pleocytosis with a predominance of mononuclear cells, hypoglycorrhachia, and hyperproteinorrhachia, findings consistent with tuberculous meningitis. Two molecular tests (GenXpert) confirmed the presence of Mycobacterium tuberculosis. In this case, a differential diagnosis with leptomeningeal carcinomatosis due to melanoma was considered. The patient is HIV-negative and was previously immunized with the BCG vaccine.
INTRODUCCIÓN
La meningitis por M. tuberculosis es la forma extrapulmonar más letal de la tuberculosis activa, la cual presenta una alta prevalencia en los países en desarrollo, normalmente asociado a deficiencias en los servicios de salud que retrasan el diagnóstico oportuno y el inicio del tratamiento.[1]
Se indica que la tuberculosis meníngea se presenta en el 1-5% de las personas con tuberculosis (TB). Las poblaciones de mayor riesgo son los niños menores de 5 años, los pacientes con VIH y los inmunodeprimidos.[2] Según un estudio retrospectivo, la carga de la enfermedad en los niños puede estar aumentando, mostrando una alta carga de TB con un aumento alarmante de las admisiones hospitalarias por meningitis tuberculosa (TBM) tras la escasez mundial de la vacuna Bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
Se debe tener en cuenta que es una enfermedad que desde hace más de 50 años no presenta innovación en cuanto al tratamiento farmacológico por lo que puede producir fácilmente formas multidrogorresistente, como personal de salud esto nos presenta un gran reto para la sospecha clínica, tratamiento oportuno y control de la enfermedad a nivel regional y nacional.
Debemos considerar que la tasa de mortalidad ha ido en aumento ya sea de forma directa o indirecta luego de pandemia por Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARSCov2) lo que aumentó la tasa de morbimortalidad asociado a un retraso en el diagnóstico y abandono del tratamiento en el caso de algunos pacientes. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se propone ampliar el cubrimiento del uso de pruebas diagnósticas y el tratamiento preventivo en las poblaciones con más alto riesgo de contraer tuberculosis. [1]
La meningitis tuberculosa sigue incapacitando a aproximadamente la mitad de los pacientes que contraen la enfermedad. Si bien se han logrado algunos avances, sigue siendo necesario contar con pruebas diagnósticas más sensibles, mejorar la terapia farmacológica, el manejo de las complicaciones y comprensión de la terapia dirigida al huésped si se pretende mejores resultados; no obstante, la mortalidad por TBM sigue siendo inaceptablemente alta, aproximadamente 50% en adultos y 20% en niños, en quienes se exponen a riesgo de secuelas neurológicas para la edad.
EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
De acuerdo con el gráfico 1, se observan más casos de tuberculosis en el año 2023 en la comarca Guna Yala, la provincia de Bocas del Toro y la comarca Ngäbe Buglé, con menor incidencia de casos en Los Santos y Herrera.
Con relación al gráfico 2, se observa que la prevalencia de tuberculosis en la provincia de Chiriquí, los casos fueron aumentando exponencialmente desde el año 2015-2018, posteriormente se presentó un descenso de los casos hasta el año 2020 donde luego de la pandemia por Covid 2019, se volvieron a incrementar los casos hasta el año 2023, siendo el año que ha presentado mayor cantidad de casos.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la meningitis sigue un proceso de diseminación y respuesta inmunitaria compleja, donde se incluyen etapas de infección sistémica, mecanismos de penetración al sistema nervioso central y una respuesta inflamatoria significativa que produce daño tisular en las meninges y otras estructuras encefálicas. [3]
Primeramente, se da una respuesta inmune sistémica a la infección tuberculosa donde el patógeno es inhalado y depositado en los alvéolos, donde infecta macrófagos alveolares y otras células inmunes, como neutrófilos y células dendríticas. Estos macrófagos inician una respuesta inflamatoria liberando citocinas proinflamatorias como la interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) interleucina-6 (IL-6) y quimiocinas, que atraen a más células inmunitarias hacia el sitio de infección, posteriormente se da la diseminación del bacilo hacia el sistema nervioso central (SNC), la cual se produce a través de distintos mecanismos que permiten al bacilo superar la barrera hematoencefálica (BHE), que protege al cerebro de patógenos sanguíneos.
Una vez dentro del SNC, el bacilo se establece en el espacio subaracnoideo y en las cisternas basales, donde se generan los focos infecciosos característicos de la MTB. Este proceso produce alteraciones significativas en las meninges y estructuras cerebrales circundantes. Posteriormente, la inflamación y el daño causado por la MTB en las meninges y en otras estructuras del cerebro, resultan en varias complicaciones graves como: vasculitis, hidrocefalia, tuberculoma y abscesos cerebrales.
Tener en cuenta que esta inflamación persistente en el cerebro, si no se controla adecuadamente, lleva a una progresión del daño neurológico. [4]
Protección de la vacuna Bacilo Calmette-Guérin (BCG):
La persistencia de la meningitis tuberculosa a pesar de la vacunación con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) se debe a varias razones relacionadas con la eficacia variable de la vacuna y la complejidad de la respuesta inmune al Mycobacterium tuberculosis. [5] La vacuna BCG es conocida por proporcionar una protección eficaz contra la tuberculosis meníngea y miliar en niños, pero su eficacia contra la tuberculosis pulmonar en adultos es limitada y variable.
Una de las razones principales de esta variabilidad es la diferencia en las cepas de BCG utilizadas, los métodos de administración y las características de las poblaciones vacunadas.
Además, la respuesta inmune inducida por la BCG no es completamente efectiva para prevenir la infección latente por M. tuberculosis, que puede reactivarse y causar enfermedad activa, incluyendo la meningitis tuberculosa.
La BCG, induce una respuesta inmune que incluye tanto componentes innatos como adaptativos, pero no siempre es suficiente para eliminar completamente el bacilo de los pulmones, lo que permite la persistencia de infecciones latentes. Se debe considerar que ciertos factores como la variabilidad genética del huésped y del patógeno; y los factores externos pueden infuir en la eficacia de la vacuna.[5]
Signos meníngeos:
La frecuencia de los signos meníngeos en la meningitis, particularmente en el contexto de la meningitis tuberculosa, varía y puede ser menos prominente que en otras formas de meningitis bacteriana aguda. Los signos meníngeos clásicos como la rigidez de nuca se presentan en aproximadamente el 45.3% de los casos de meningitis subaguda y crónica, que incluye la meningitis tuberculosa. [6] Un estudio que comparó las características clínicas de la meningitis tuberculosa en pacientes mayores con pacientes más jóvenes se observó que la rigidez de nuca se presentaba en el 38% de los pacientes mayores y en el 62% de los pacientes más jóvenes y de mediana edad. Esto sugiere que la presentación de los signos meníngeos puede variar con la edad y el estado inmunológico del paciente.[6]
Otros signos meníngeos y síntomas comunes en la meningitis tuberculosa. Se incluyen; cefalea presente en el 87.3% de los casos de meningitis subaguda y crónica, náusea y vómitos en un 74.7%, fiebre en un 56.4%, alteración del estado mental en un 26.9% y edema papilar en un 37.5%. [6] Con respecto a los signos de Kernig y Brudzinski son maniobras clínicas clásicas utilizadas para detectar irritación meníngea, aunque su sensibilidad y especificidad son limitada. Estos sinos tienen una sensibilidad baja en el diagnóstico de meningitis.[7]
Al momento del ingreso de la paciente se decidió iniciar manejo con antibiótico, utilizando en este caso la ceftriaxona 2 g intravenoso cada 12 horas y aciclovir 750 mg intravenoso cada 12 horas al no saber la etiología específica del probable cuadro; de igual forma se realiza un primer panel meníngeo con muestra de líquido cefalorraquídeo donde obtenemos una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) por M. tuberculosis positiva, siendo la segunda prueba negativa y la tercera prueba nuevamente positiva, obteniendo 2/3 muestras positivas lo que confirma el diagnóstico de tuberculosis meníngea iniciándose el tratamiento con combinado A (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), el cual se mantiene diario durante su hospitalización.[1]
La sensibilidad de la prueba del PCR es del 56% y la especificidad del 98%, lo que indica que un resultado negativo no puede descartar tuberculosis meníngea.
Al inicio del cuadro la paciente se mantuvo en aislamiento durante aproximadamente los primeros 4 días intrahospitalarios, al no cumplir criterios para mantener en aislamiento es llevada a sala de Medicina para darle manejo médico correspondiente.
Durante su estancia en sala ha presentado episodios de cefalea intermitentes, que ha disminuido su intensidad, pero se mantiene, en ocasiones no puede dormir por las noches; con respecto a la rigidez de cuello ya ha disminuido. De igual forma durante su hospitalización se realizan dos tomografías computarizadas (CAT) cerebral simple controles los cuales no evidencian lesiones isquémicas, ni dilatación de ventrículos laterales, sin indicios de hidrocefalia. También se realizó un CAT cervical para descartar subluxación o desplazamiento de las vértebras.
En la TBM, la hidrocefalia, el infarto cerebral, las reacciones paradójicas que incluyen tuberculomas y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria neurológica es más común en individuos coinfectados por VIH lo que puede reducir la Glasgow Coma Scale (GCS). [2]
Durante su hospitalización se evidenció en planta del pie izquierdo una lesión hiperpigmentada (Figura 2), a la cual se le tomó biopsia que evidenció un melanoma acral lentiginoso (Figura 3).
Laboratorios
Durante el ingreso se le realiza exámenes de rutina como el hemograma donde se evidencia anemia microcítica hipocrómica y trombocitopenia. Los tiempos de coagulación sin alteraciones en la analítica (Tabla 1).
Por ausencia de hemorragia, sangrados o datos de síntomas anémicos (palidez, fatiga, cansancio, cefalea, taquicardia) no se le realiza reposiciones con hemoderivados. Sin embargo, por la persistencia de la anemia ya descrita, el día 24 de octubre se solicitan algunas pruebas complementarias descritas en la Tabla 3.
Al ingreso se le coloca venoclisis de mantenimiento con Ringer Lactato a 100 cc/h para reposición de hiponatremia, además de manejo con cloruro de potasio (KCL) para reposición de hipokalemia moderada. Sin embargo, al 8vo día recae la analítica a hipokalemia leve por lo que se coloca cloruro de potasio (KCL) en una ocasión, al 9no día se repone con ion K en tres ocasiones. En el 11vo día se presenta hiponatremia leve por lo que se deja sin reposición. El resto de los resultados de la química sérica sin alteraciones en la función renal y función hepática.
Al ingreso se le realiza punción lumbar con datos de infección tipo bacteriana en el líquido cefalorraquídeo y se le realizan otros tipos de pruebas complementarias para descartar etiología infecciosa tipo viral. Al 3er día de ingreso se realiza nuevamente una punción lumbar con resultados negativos para proceso infeccioso que desencadene una patología neurológica, ante la duda al 5to día intrahospitalario se lleva a cabo una tercera punción lumbar, estas muestras fueron enviadas al Instituto Conmemorativo Gorgas, los cuales resultaron positivas para proceso infeccioso tipo bacteriano por lo que se completa confirma el diagnóstico con pruebas mencionadas en la dosis, el resto de las pruebas complementarias se encuentran en niveles óptimos.
Los resultados obtenidos en la microbiología para ácido-alcohol resistentes (BAAR) fueron negativos, sin embargo, en la primera muestra de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido cefalorraquídeo (LCR) se obtiene resultados positivos para trazas de M. tuberculosis por lo que se inicia tratamiento con el Combinado A (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), al 3er día por la persistencia de la clínica con cefalea intensa, no irradiada, asociada a rigidez nucal se decide repetir la prueba con resultados negativos.
Sin embargo, ante la sospecha clínico-patológico, el 5to día se toman nuevas muestras de líquido cefalorraquídeo, por lo cual se realiza la prueba de PCR por en pert cu os resultados evidencian tra as de M. tuberculosis confirmado el diagnóstico de Tuberculosis meníngea.
El servicio de neumología realiza lavado y cepillado bronquial, en donde se procesaron muestras tomadas para la detección de BAAR, sin embargo, se obtienen resultados negativos por lo que se descarta la patología de tuberculosis pulmonar.
Se reevalúa paciente con persistencia de cefalea holocraneana de intensidad 8/10 que mejora con la analgesia actual (acetaminofén 1 gramo vía oral cada 6 horas + Tramadol 50 mg intravenoso cada 12 horas); se le medica dexametasona para protección meníngea ante el riesgo de repetir episodio convulsivo, también se administra tizanidina clorhidrato como terapia de relajante muscular para el control de la rigidez nucal. Al tratarse de una tuberculosis a nivel meníngeo y no pulmonar, no se realiza aislamiento de contacto y se continúa la medicación con el combinado A.
En la primera semana, con respuesta satisfactoria a la clínica inicial; sin embargo, al 15vo día la paciente presenta cefalea holocraneana de intensidad 9/10 asociado a leve rigidez nucal, por lo que se realiza una tomografía computarizada cerebral simple en donde no se evidencia alteraciones en el parénquima cerebral, ni se encuentran datos de hidrocefalia ni edema vasogénico, por lo que se maneja con analgesia. Al 16to día la paciente presenta mejoría del cuadro clínico antes descrito con una evolución satisfactoria.
Estudios de Imagen
Se realizó una radiografía de tórax (Figura 4), con el ob etivo de identificar posibles si nos su estivos de tuberculosis pulmonar. Tras una evaluación minuciosa de las imágenes, no se evidenciaron halla os radio r ficos indicativos de en ermedad activa tales como infiltrados apicales cavitaciones consolidaciones nódulos calcificados linfadenopatías mediastínicas o hiliares. Los resultados obtenidos descartan, la presencia de tuberculosis pulmonar activa en este momento.
La imagen corresponde a un corte axial a nivel de los ganglios basales en una tomografía cerebral sin contraste. No se identifican si nos de hemorra ia intracraneal, hiperdensidades espontáneas, ni áreas de hipodensidad que sugieran isquemia o infarto reciente. Asimismo, no se observan evidencias de edema cerebral como borramiento de surcos corticales, colapso ventricular o efecto de masa. Las cisternas de la base y las estructuras de la línea media se encuentran centradas, sin desviaciones que sugieran herniaciones. Los ganglios basales, tálamos y sustancia blanca periventricular muestran características radiológicas dentro de la normalidad.
En el corte axial correspondiente al nivel supra an lionar no se identifican reas de hemorragia intracraneal ni lesiones hipodensas. Las cisuras, surcos corticales y giros cerebrales presentan una morfología conservada, sin evidencias de edema cerebral ni borramiento de los espacios subaracnoideos. Las cisternas basales y el espacio subaracnoideo se observan libres, sin signos de ocupación o engrosamiento que su ieran in amación menin ea. Los ventrículos laterales muestran una confi uración simetría normales, sin signos de hidrocefalia ni colapso ventricular. Las estructuras de la línea media se encuentran centradas, sin desplazamiento que sugiera efecto de masa o herniaciones. Los hallazgos son compatibles con un examen dentro de límites normales para este nivel.
CONCLUSIONES
• Se ha corroborado que el método del gen pert basado en el PCR vendría siendo el de elección para el diagnóstico de tuberculosis en líquido cefalorraquídeo, teniendo en cuenta que en el caso de la paciente se empleó la prueba del PCR la cuál es altamente específica para confirmar el dia nóstico.
• A pesar de la inmunización previa con BCG, este caso destaca que la vacunación no siempre previene la infección tuberculosa en adultos, resaltando la necesidad de métodos de dia nóstico específicos r pidos en poblaciones de riesgo. La persistencia de tuberculosis extrapulmonar como la meníngea, incluso en pacientes vacunados, reafirma la necesidad de optimi ar las estrategias de prevención y detección en estas presentaciones menos comunes.
• Las imágenes de tomografía computarizada (TAC) utilizadas en este caso ilustran la importancia de las pruebas de imagen en el monitoreo de complicaciones neurológicas, como hidrocefalia y lesiones intracraneales, frecuentes en la tuberculosis meníngea. Aunque en nuestra paciente no hubo hallazgo estas herramientas no solo facilitan la evaluación de la respuesta al tratamiento, sino que también a udan a identificar posibles secuelas que puedan requerir intervenciones adicionales.
REFERENCIAS
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